Estados Gerais da Psicanálise

Sobre a psiquiatria e a psicanálise

Durval Mazzei Nogueira Filho

Este trabalho pode ser escrito de dois modos. Um afirmativo e, neste estilo, citar-se-ia uma série de estatísticas demonstrando que as psicoterapias - sem qualificá-las - são importantes e necessárias em uma série de condições clínicas. A saber, quando são preponderantes os distúrbios de personalidade, os fenômenos dissociativos e conversivos e o previdencialismo (1, 2, 3, 4). Da mesma forma, as psicoterapias desempenhariam um papel, se bem que secundário, inegligenciável na aderência ao tratamento, na redução do índice de recaídas, na redução da abstenção no trabalho, na redução dos gastos com hospitalizações e atendimentos de emergência e na redução na utilização de recursos médicos gerais (5, 6, 7, 8, 9, 10). Até referências à diminuição da dose de neurolépticos e anti-depressivos em condições patológicas onde tais drogas são julgadas imprescindíveis pode ser anotado (11, 12, 13, 14, 15, 16). Desta maneira, o exercício das psicoterapias pode ser estendido para qualquer patologia, ressalvando a condição de recurso útil, mas auxiliar. Obviamente, estes resultados são colhidos em pesquisas que utilizam a metodologia empírica e apesar das psicoterapias, de qualquer natureza, conformarem-se a esta metodologia de forma mais capenga que os ensaios com drogas, elas até que não se saem mal.

Estes elementos bastariam para justificar a permanência das psicoterapias entre os procedimentos médicos de eleição. Mas, um texto assim afirmativo, na direção que faz a força do estilo reinante na Psiquiatria de hoje, não tem a menor graça. E não tem a menor graça pois esconde, seja qual for o esmero técnico e metodológico da pesquisa, a orientação teórica, filosófica e ideológica do empirismo. Além disso, restringir a ciência ao método e a um conjunto de regras reguladoras do proceder científico não alegra.

Assim, é mais interessante seguir um outro estilo de transmissão. Um estilo que privilegie o discurso teórico, dirigido mais ao ouvido e ao pensamento do que ao olhar e à prática. E fixando um modo de pensar, investigar e tratar que foi, e é, marcante na cultura do século XX: a Psicanálise.

Não é difícil, apesar de não unânime, encontrar textos falando da psicanálise como um método de tratamento superado(17, 18, 19, 20, 21, 22). Algo comparável ao uso de sangrias e à malarioterapia. Procedimentos que fariam parte de uma era heróica da Medicina. Época de empirismo cego e pioneirismo voluntarioso. Traços substituídos pelo que é considerado moderno e científico: o empirismo lógico e o desmonte do sujeito, com suas paixões enquadradas pelo método. Esta não é propriamente uma posição desprovida de história. Faz parte de um sumário desta história a descoberta de poderosas drogas psicoativas - descoberta, em geral casuais, como ocorreu com a clorpromazina, a imipramina e o LSD - e o desenvolvimento, mais recente, de técnicas de neuroimagem desbloqueando o acesso ao cérebro vivo, em ato(23, 24, 25, 26). O que é, ao mesmo tempo, interessante e criticável. Interessante, pois a nova modalidade de investigação trouxe novos dados à luz, dados freqüentemente úteis. Contudo, o viés criticável liga-se ao cortejo que acompanha a novidade: uma série de prescrições que representam uma bem fornida reunião entre uma certa ciência e o pragmatismo econômico. A tal ponto que nem sempre é possível distinguir se tais prescrições são o produto da ciência ou do pragmatismo econômico. Dado que nestas prescrições predominam recomendações a que os tratamentos sejam rápidos, baratos e simplificadores, prescindindo de todo e qualquer raciocínio mais complexo (21, 22, 27, 28, 29, 30, 31, 32). Neste particular, por exemplo, qualquer circunstância justifica a terapêutica com drogas anti-depressivas. Incluindo desde a depressão propriamente dita ao luto comum. Da mesma forma, o diálogo compreensivo, que constituía a base da entrevista e do diagnóstico psiquiátrico, tem sido substituído por um anônimo e anódino protocolo - estruturado ou semi-estruturado - ou, se não for uma alternativa ainda pior, por uma entrevista que é mais demonstradora da presença da doença, tomada como verdade preexistente (33, 34), do que um momento de construção ou de incessante reconstrução de um saber. A pressa parece orientar estas mudanças. No bojo delas repousa, então, uma sugestão de que as psicoterapias - em especial, as psicoterapias expressivas, investigativas e interpretativas como as psicanalíticas - não sejam tão prestigiadas pelos médicos que obrigar-se-iam a seguir os preceitos desta reunião da ciência com o pragmatismo econômico. A relação custo/benefício, apesar de determinada por pesquisas pelo menos controvertidas, parece ser o parâmetro supremo, senão o único, a operar a decisão médica.

Mas, o quê a Psicanálise tem a ver com esse debate? Tudo e nada. Não parece muito mais um debate entre distintas correntes psiquiátricas? Sim e não. As respostas, em um tom lógico pouco afeito à formalidade, estão assim escritas em função não apenas do caráter multifacetado da Psiquiatria, mas também em função da inter-relação entre a Psicanálise e a Psiquiatria não obedecer a uma orientação linear.

Não há como aprofundar o comentário sem recorrer a uma pequena interpretação da história da transmissão freudiana. Freud foi um emérito personagem da era heróica da Medicina. De um naturalista, pesquisador do sistema nervoso de protocordados, da afasia e da cocaína, acabou identificado como o grande formulador das bases da assim chamada psicogenia.

A obra de Freud, não obstante a sua influência, é controversa em muitos pontos. Parte destas controvérsias podem ser explicadas por questões relacionadas à tradução do texto freudiano ao inglês e às línguas latinas. O debate em torno do termo "trieb", traduzido por instinto ou pelo neologismo pulsão, é um exemplo. As controvérsias, contudo vão além destas querelas. A relação da Psicanálise com a Medicina e por extensão, a relação entre a palavra e o corpo, é um tema diante do qual Freud foi particularmente misterioso. Pois, se Freud desejou que o método analítico fosse amplamente útil como uma terapêutica médica e que a teoria psicanalítica fosse para a Psiquiatria o que a histologia é para a anatomia; em outro momento fundou a Associação Psicanalítica e não a restringiu a médicos. Pelo contrário, defendeu a análise leiga e imaginou uma graduação universitária para candidatos a analista que não obedecia aos ditames do curso médico ordinário. No mesmo diapasão, basculou entre considerar a predominância da psicologia sobre a fisiologia e, portanto, o predomínio da palavra sobre a função orgânica associada e, em outra passagem, diria o contrário. Diria que as construções psicanalíticas são nada mais que provisórias e esperam o avanço definitivo da bioquímica (35). São paradoxos. Que não se explicam por qualquer acusação de falta de rigor ao trabalho freudiano, mas sim, pela complexidade do tema contemplado pela pesquisa freudiana. Não é impossível, então, concluir que a obra freudiana interrompeu-se apenas com a sua morte, sem o momento solene de uma sistematização final. Manteve as características de uma obra aberta, sem uma conclusão e mesmo um epílogo. Ambições, de resto, da ordem do impossível, pelo menos para aqueles que não vêem o humano preescrito nas helicoidais nucleotídicas. Todavia, as controvérsias permaneceram e o destino da relação entre a Psicanálise e a Psiquiatria oscilou de maneira a constituir os desenhos mais variados. Assim, se um enunciador fosse um psicanalista, a Psiquiatria podia ser considerada desde uma inutilidade fascista até uma interlocutora e colaboradora interessante ou um campo a ser operado pelos princípios psicanalíticos. Por outro lado, se o enunciador fosse um psiquiatra, a Psicanálise podia ser considerada desde uma inutilidade pueril até uma interlocutora e colaboradora interessante em circunstâncias clínicas especiais, desde que o campo psicanalítico permanecesse operado pelos princípios médicos.

Este panorama, mesmo que não esgote todas as alternativas, permite entender - primariamente - porque as respostas, de lógica paradoxal, foram dadas às perguntas acima. Pois, caso o psicanalista formalize suas concepções julgando a Psiquiatria uma inutilidade que nada tem a ver com a Psicanálise, as resposta são "nada" e "sim". E, mais que isso, este psicanalista deve considerar que as relações entre o símbolo por excelência - a palavra - e o corpo estão perfeitamente dispostas, sem aberturas a serem suturadas. Não obstante, se a formalização do psicanalista guarda um lugar de qualquer ordem à Psiquiatria e aos estudos biológicos, as respostas são "tudo" e "não". Este psicanalista deve ter em mente que tanto a ciência quanto a razão e a desrazão de um tempo não representam, em hipótese alguma, a consciência absoluta e o fim da história.

Em outro plano, é curioso observar o que aconteceu com a Psicanálise a partir de sua diáspora. Foi acolhida e/ou desprezada em vários tons. Os Estados Unidos quase realizaram o desejo freudiano de basear a Psiquiatria nas orientações psicanalíticas. Eisemberg (36) diz que cerca de 90% das cátedras psiquiátricas, no início dos anos 60, era ocupada por psiquiatras de formação psicanalítica em institutos associados à Associação Psicanalítica Internacional; institutos que, por sua vez, nem sempre aceitavam leigos em suas fileiras. A oposição intelectual à Psicanálise nascia, ao contrário dos outros centros, dos círculos psicológicos de orientação comportamental. Na Europa, e também no Brasil, a Psicanálise não foi tão entusiasticamente recebida pela inteligência médica apesar de produzir interesse em psiquiatras como Franco da Rocha e Henry Ey. Mas, distintamente dos colegas norte-americanos, os europeus e brasileiros não fizeram uma opção preferencial pela Psicanálise. O organo-dinamismo de Ey, se incluiu formulações psicanalíticas, incluiu-as em uma quimera freudo-janetiana-jacksoniana. Porém, nos ambientes psiquiátricos europeu e brasileiro não faltaram críticas contundentes às terapêutica e teoria psicanalíticas. Críticas que partiam de psiquiatras tão notáveis quanto os citados. Assim colocaram-se Lain Entralgo (37), O. Bumke (38), K. Schneider (39), H. Baruk (40). Um ambiente, por paradoxal que pareça ser, mais salutar ao exercício da Psicanálise que a quase unanimidade que campeou em terras norte-americanas. Um ambiente mais salutar por propiciar mais debates e obrigar a formulações mais convincentes. Entre as razões que esclareçam diferenças tão gritantes, é possível listar, ao lado da complexidade do tema, a ausência de tradição psiquiátrica na medicina norte-americana, antes da segunda grande guerra.

Este mosaico pode, ainda mais, continuar-se nas concepções do ser e do adoecer. A Psiquiatria e a Psicanálise trouxeram para o interior dos corpos teóricos o dilema natureza versus cultura, outra equação que pode receber no lugar do termo "versus" os seguintes símbolos Î, Ï, Ì, Ë, È, Ç ou outros. Dilema que não é independente da cultura que preside a ciência e que confere, no correr dos tempos, a cada polo importância variável. A segunda metade do século XIX foi claramente naturalista e cientificista, muito similar ao final do século XX, era que vivemos. Tanto as formulações sobre a natureza da doença mental quanto a própria animação ideológica, no século XIX, privilegiava a biologia como o princípio e o fim das explicações sobre as doenças. E, evidentemente, os psiquiatras, desde então, se não contavam com o avanço tecnológico para demonstrar as proposições, não deixavam de depositar a esperança na biologia. Griesinger e Kraepelin deixaram testemunhos eloqüentes a este respeito. Freud, em um trabalho capital apesar de incompleto e publicado postumamente, Psicologia para Neurologistas (35), visou construir um edifício de cultura, palavra e símbolo no terreno movediço dos neurônios. E, exatamente por essa via, abriu o reconhecimento que, seja na patologia seja na saúde, há algo que objeta a manifestação imanente das disposições biológicas. Nesta mesma direção, estariam as contribuições oriundas da fenomenologia e do existencialismo que participam das elaborações de Jaspers, Binswanger, Minkowsky e outros. Não obstando as diferenças, estes psiquiatras, neste particular, defendem posições próximas das psicanalíticas. Isto é, não apostam todas as fichas no cérebro, na genética, nos hormônios. Deixam um espaço amplo para a existência, os projetos, os encontros, a interpessoalidade. Estas posições podem ser enriquecidas por uma proposição, atraente de algum modo, que discute o dilema natureza e cultura formulando uma radical integração entre os processos cerebrais e psíquicos, baseados na descrita plasticidade cerebral e na admissão de que, se não há uma orientação simbólica, o cérebro humano não vai muito além de cérebro de um boi. Não é hora de desenvolver esta posição.

Expostas estas posições, obviamente parciais, torna-se possível perguntar em qual ou quais condições a Psicanálise pode vir a ser útil para a Psiquiatria e vice-versa. Não é para dizer que a Psicanálise encontre-se completamente banida da Psiquiatria. Mantém-se presente por meio das variantes "psicodinâmicas breves" e "suportiva-expressiva" e estas variações recebem o interesse de pesquisadores. E são consideradas tão eficientes quanto os outros estilos psicoterapêuticos breves, tais como a psicoterapia cognitiva, comportamental, interpessoal e etc.. Pelo menos para aqueles pesquisadores que concluíram favoravelmente ao "paradoxo da equivalência" (41), ao mensurarem a eficácia das psicoterapias. O paradoxo da equivalência reconhece que as psicoterapias, apesar de cruciais diferenças teóricas e metodológicas, produzem resultados terapêuticos similares. Além do mais, até a ambição em conquistar a subjetividade seja cumprida, a Psiquiatria espera que a Psicanálise contribua para o esclarecimento das reações negativas à terapêutica tanto no que se refere ao procedimento médico em si quanto na relação médico/paciente. E há um certo consenso que "treinar" a direção de psicoterapias de longa duração (22, 42, 43, 44) contribui para a habilidade do profissional no manejo das formas mais breves e mais simples. Complementando, a observação de bebês, proposição psicanalítica, recebe algum interesse.

Não obstante, as contribuições psicanalíticas poderiam não parar por aí. Caso a Psiquiatria ou os psiquiatras singularmente não permaneçam firmes no propósito de recomendar aos pacientes apenas os tratamentos ungidos por pesquisas empíricas, a Psicanálise continua colaborando. É interessante lembrar que as pesquisas em "ambiente laboratorial" não tem como avaliar psicoterapias de longa duração (45), isto é, se não confirmam a eficiência da Psicanálise, também não a infirmam. E, por outro lado, é necessário pensar se o argumento empírico define, efetivamente, qual enunciado é ou não é "científico" (46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53), antes de acreditar piamente que não há outra via de produção de argumentos científicos.

De forma similar, caso a Psiquiatria ou os psiquiatras singulares não tomarem a posição de demonstrar, caso após caso; paciente após paciente, o acerto das proposições reinantes em um exercício de calculada evitação das discordâncias. Discordâncias tanto nas descrições clínicas quanto na evolução do quadro clínico, a Psicanálise, um estilo que conta com a surpresa e com a construção e desconstrução do saber, terá o seu exercício e a possibilidade de interlocução favorecido.

Corolário das referências acima, é a possível restrição da Psiquiatria e dos psiquiatras singulares a validar apenas as pesquisas em torno do cérebro, dos neurotransmissores, dos hormônios e, cada vez mais, descaracterizar a particularidade humana de orientar-se por símbolos, a Psicanálise e sua teoria estarão diante de grandes dificuldades. O risco embutido nesta alternativa é a constituição de uma Psiquiatria que não contará mais com a multiplicidade de pontos de vista e não passará de uma neurologia das funções superiores, menos capaz de olhar e pensar o adoecer humano, senão como um feixe de nervos embebidos em neurohormônios mais ou menos bem feitos por um polinucleotídio mais ou menos sortudo no bingo AºT, CºG. A cultura humana sofrerá com isso, dada a importância que recebem os "curadores". Desde as comunidades primitivas que os homens que se dedicam a acolher os sofredores e responder pelas doenças do corpo e do espírito são cobertos de respeitabilidade e suas palavras reverenciadas. Pois então, os atuais pajés têm apresentado uma certa tendência a resumir os azares ao "pau que nasce torto".

Não obstante, caso os psiquiatras singulares ou a Psiquiatria como campo do saber não fiquem restritos aos elementos relatados acima é possível, bastante provável, que o diálogo possa ser mantido. Com ganhos para ambos. E o psiquiatra que porventura dedique-se à Psicanálise deixe de ser visto como um contestador da estrutura psiquiátrica ou um sujeito que lê, escreve e pensa sob a luz de um lampião, pois este psicanalista tem, sim, algo a dizer. Algo a dizer sobre a influência da relação transferencial no contexto médico, algo a dizer sobre a subversão da cultura à manifestação da natureza, algo a dizer sobre a história de um sujeito e de seu padecimento. Algo a dizer sobre a célebre pergunta "porque uns adoecem e outros não, diante de uma determinado evento traumático. Algo a dizer sobre a eficácia simbólica.

Desde que este algo a ser dito não seja a reificação do saber psicanalítico...

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