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Los inicios del atendimiento en la institucion
María Antonieta Pezo del Pino
"La primera entrevista con el psicoanalista en su trivialidad aparente, es un encuentro verdaderamente excepcional. Se trata, lo hemos dicho de un encuentro consigo mismo, es decir, con otro en si que se ignora"
Maud Mannoni,1965
Premisas
Es posible pensar en este tema después de casi veintisiete años de trabajar clinicamente con pacientes y como supervisora dentro espacios institucionales diversos. La lectura psicoanalitica siempre norteo tanto mis indagaciones clínicas, como grupales e institucionales. No fue nunca muy fácil aceptar que el oro puro del psicoanalisis estubiese limitado al espacio casi sagrado del consultorio, espacio, que en su eséncia reproduce una disposición espacial donde detrás de un diván, un confortable sillón apoya un oído y una función analítica capaz de permitir la asociación libre del paciente. Este modelo, del oro puro, entendemos es intransferible, irreproducible en otros espacios distintos, sin embargo, la experiencia institucional, enseña aquello que entiendo deba ser el oro puro del psicoanálisis. Junto a este marco inaugural, Freud transmite una otra esencia del quehacer psicoanalítico, la escucha privilegiada de la asociación libre, la atención libremente fluctuante y la función interpretativa de la relación transfero-contratransferencial que surge del encuentro analitico.
A pesar de Freud querer que algún día el psicoanalisis estubiese al alcance de grandes mayorías y en diversos espacios, la obra del maestro, poco aporta sobre los caminos posibles de una práctica psicoanalítica fuera de este espacio primordial: el consultorio. Una cuestión que antecede a cualquier actividad dentro de una institución es preguntarse sobre la posibilidad de realizar una practica psiconalítica o no; si el paciente no paga en dinero es factible una labor psicoanalítica? Si es atendido una vez por semana? Es posible asociar libremente sin estar acostado en el diván? Existe un trabajo psicoanalítico si viene solo a una consulta individual o si viene a un proceso grupal? Múltiples posibilidades y diversas son las formas de abordar al que sufre dentro de una institución. Cuál seria la esencia de la practica psicoanalítica? Existiría un único encuadre viable o seria posible crear diversos dispositivos donde pueda trabajarse psicoanalíticamente sin desviarse de aquello que es esencial a la práctica psicoanalítico? Muchas instituciones en un afán de seguir la tradición freudiana tentaron, muchas vezes sin éxito, reproducir consultorios psiconalíticos dentro de espacios institucionales. Trabaje en una clínica psicoanalítica que tenia como sala para atender niños un espacio que recordaba mas un baño fúnebre, pero seguía al pie de la letra, la tradición psicoanalítica Kleiniana de la década de 50, que proponía para la consulta con niños, salas libres de cualquier estimulo, pisos y mesas de material fácilmente labable. Este espacio horrible en su apariencia, estaba cargado de aquello que la institución generalmente provoca, la in-existencia de una marca individual, la sala era usada por muchos profesionales y por ahí pasaban incontables niños, todos ellos sin dejar presencia, pues inclusive aquella indeseable marca de ataques sádico anales podia y debía ser bien labada, casi como se hace con cualquier letrina.
Entiendo que el oro puro del psicoanálisis sea antes que mas nada un tipo de escucha que privilegie y permita la asociación libre que estimule en el paciente el deseo por la propia indagación, como Maud Mannoni diría ir al encuentro del "otro en si que se ignora". Sostener este proceso requiere de una disposición transferencial y una función interpretativa, capaz acompañar lo dicho y no dicho, abrir cuestionamientos antes que cerrar verdades conclusivas. Y tal vez el mayor reto sea reconocer que es posible asociar libremente sin acostarse al diván o comparecer cinco vezes por semana a una sesión, que es posible pagar por el análisis de formas que no necesariamente con dinero o recibir una cantidad X de dólares por sesión. Reconocer también que un grupo que acoge una diversidad de síntomas, sentimientos, indagaciones es capaz de reproducir efectos y cuestiones largamente trabajadas en un proceso psicoterapéutico individual. Entiendo así que el psicoanálisis es esencial en mi práctica clínica institucional a pesar, de ésta no estar encerrada, o encuadrada dentro del límite del consultorio y de una consulta individual.
Desamparo, podría ser un sentimiento que declara mejor aquello que se siente cuando se comienza a trabajar dentro de una institución, lo aprendido desde el psicoanálisis, no sustenta el trabajo, será necesario revisar conceptos y prácticas. Escuchar, reconocer el momento de interpretar, analisar la transferencia no serán suficientes, porque la institución con su propio encuadre, invita a estar atentos a otras variables propias, tan importantes, como aquellas que desde el psicoanálisis se aprende. La institución actúa generando transferencias propias, exigiendo de los implicados diversas actuaciones de acuerdo con los objetivos y metas que persigue y también acorde al momento que vive. El mayor mérito que se tiene trabajando dentro de una institución, es poder reconocer los límites personales y de que manera estamos implicados dentro de la trama institucional. Implicación que significa estar atentos a discriminar aquello que de saludable y enfermo tiene la instituición y la propia inserción en este contexto. Práctica y ejercício que precisa estar constante y atentamente pensado para no institucionalisarse y sumergirse en la trama enmarañada institucional. Insitucionalisarse aquí entiendo como aquella acción sin pensar aquella acción libre de cuestionamientos éticos. Enmarañada, debido a que es característica de la institución, realizar movimientos contrarios a aquellos que se propone y que evoca, produciendo así malestar y sensaciones de confusión.
Cuando se trabaja en una institución, uno de los aspectos que debe ser considerado es la observación atenta de la rutina institucional, por ejemplo de que manera son recibidos los pacientes, como y quien los escuchan. Descubrir que mecanismos están detrás de practicas burocratizadas, en que elementos del discurso institucional se denuncian las contradicciones inherentes al trabajo. Es en las prácticas institucionales que observo la confusión, la dispersión de objetivos y las contradicciones entre el querer, hacer, pensar y el poder. Contradicciones entre el discurso institucional, lo instituido y la practica. La burocratisación es como el disfrás o máscara que crea la ilusión, a los ojos del usuario, que se trabaja en pro del demandante.
En este trabajo me propongo trabajar la clínica de niños, dentro de instituciones destinadas a cuidar de la salud mental de los individuos y que por tanto podrían ser encuadradas dentro del ramo de la salud mental. Estas instituciones reciben pacientes que consultan por diversos tipos de problemas psíquicos, a vezes, derivados por una escuela, un médico o un otro tipo de profesional.
El trabajo psicoanalítico dentro de una institución, por tanto, no se limita al espacio íntimo del encuentro analítico con el paciente. Es necesario poder pensar y reflexionar algunos aspectos propios del encuadre establecido por y con la institución. La manera como los pacientes son recibidos, acogidos. Que profesionales atienden y en qué momento del proceso intervienen. Cómo es la relación con las fuentes derivadoras (escuela, maestra, puesto de salud, médico, asistente social, juez, etc.) Sabemos, existen algunas prioridades, un niño que viene derivado por una escuela no será tan rápidamente atendido como si viniese mandado por el juez. Es fundamental tener claro cada uno de estos aspectos, para poder discriminar de que manera la institución marca la díada paciente - terapeuta y si permite o impide el trabajo fluir, estancarse o acabar. La transferencia y contratransferencia no se restringe a la relación paciente-profesional, incluye también aspectos vinculados a la relación establecida con la fuente derivadora, la institución receptora, sus participantes y sus respectivas ramificaciones e inter-relaciones.
La Institución Salud Mental
En este trabajo no me referiré a ningún programa o dispositivo específico y si, a la manera de recibir e iniciar las consultas dentro de la institución. Cómo llegan los pacientes, como escuchar, como analizar la demanda, la demanda siempre viene junto con el paciente o surge durante el proceso?.
El interés esta centrado a la práctica clínica de recibir niños dentro de instituciones de salud mental. Éstas tienen en común atender a niños que consultan por diversos motivos, derivados por médicos, escuelas, centros comunitários, entidades que cuidan de los resguardar los derechos del niño (promoción social). Niños que viven generalmente con sus propias familias en condiciones socio-económicas difíciles, con pocos recursos. Familias cada vez mas modificadas debido a las circunstancias económicas y sociales, configuraciones vinculares nuevas: abuelos cumpliendo funciones maternas o paternas, madres jefes del hogar, compañeros maternos o paternos homosexuales, hijos criados sin padre, padres ausentes voluntariamente.
Las instituciones con las cuáles trabaje, son subencionadas por el estado o municipio de la ciudad y forman parte del sistema único de salud. Existen prioridades programáticas propias de cada una, el hospital día cuida de niños psicóticos, el puesto de salud, atiende niños derivados a la consulta generalmente por los pediatras, los ambultatórios de salud mental tratan niños denominados como neuróticos graves en consultas psicoterapéuticas, los centros de valorización de niños mantienen programas psicoprofilácticos para niños con diversos tipos de problemas psíquicos y sociales en actividades básicamente grupales. En este trabajo no me referiré a ningún programa o dispositivo específico y si, a la manera de recibir e iniciar las consultas dentro de la institución. Como llegan los pacientes, como escuchar, como analizar la demanda, la demanda siempre viene junto con el paciente o surge durante el proceso?.
Recepción de Pacientes
El paciente llega primero a una recepción propia de este tipo de espacios institucionales. Cuando hablamos de niños, quién llega primero generalmente es la madre o un substituto (tía, abuela, vecina) a vezes llega acompañada del niño por el cual consulta y otras con los hermanos también. Una característica de esta recepción es que generalmente no es realizada por el profesional que atenderá al paciente y existe un largo tiempo de esperar antes de ser escuchado, por el profesional que inicie un tratamiento. Algunas instituciones tienen un espacio de recepción que se encarga de triar, escuchar la queja y determinar para cual sector o área derivar. En un trabajo anterior (1985) discutí de que manera triar, a vezes, significaba, descartar y/o expulsar al paciente de la institución y daba como ejemplo, el de una madre que llega con un niño con síndrome de dawn y en la recepción una funcionária le comunica, que en este lugar, no se atendía ese tipo de casos. Me pregunte en aquel momento (si hubiese otro tipo de recepción) si no podría ser escuchada esa misma madre en algún otro tipo de demanda propia, que no fuese "atiendan este hijo mío". En las supervisiones clínico-institucionales siempre apunte la necesidad de trabajar con todos los miembros de la institución inclusive los llamados no "técnicos" ( no profesionales) .
En la última institución que supervisione fue criado un espacio semanal de recepción de pacientes, de manera tal que se marcaba un día especifico para pacientes que consultan por primera vez en la salúd mental. La escucha propuesta estaba dirigida a detectar la queja, demanda, de donde provenía y fundamentalmente si el paciente se había apropiado de aquella. No se estipulaba de antemano un solo encuentro, podría ese primer encuentro ser extendido a dos o tres mas, era el tiempo que fuese necesario para tanto el profesional como el paciente reconocer que deseo estaba ahí instalado o por instalarse. El paciente era estimulado a proponer cuando le gustaría volver, y no como es habitual institucionalmente, determinar el día y hora que volvería (marcando en una tarjeta). La no obligación de marcar un próximo horario para el paciente, fue vivido con gran alivio por los profesionales que supervisionaba, ellos pudieron recolocarse en posición de escucha del deseo ( el propio y del paciente). El reconocimiento del deseo de quien consulta garantiza que quien viene a tratarse es quien desea y no quien es mandado por alguien para ello. Muchas vezes, los pacientes vienen derivados por instituciones que condicionan la permanencia en ellas al tratamiento psicológico, en estas circuntancias, es importante no adherir a este tipo de práctica y cuestionar el propio pedido y deseo. Este tipo de recepción en la practica institucional significo que los pacientes así recibidos una vez que iniciaban un trabajo psicoterapéutico se ligan al trabajo con mayor intensidad.
Entrevistas Preliminares: Los Padres
Maud Mannoni (1972) aproximadamente tres década atrás introduce un cambio radical en el psicoanálisis de niños cuando propone junto con Lacan, que el síntoma de los niños serviría para hablar de un no dicho, del conflicto relacional o del síntoma de los propios padres. Este cambio será significativo para aquellos que trabajabamos dentro de una línea de orientación Kleiniana, el conflicto inconsciente, las angustias, defensas, el tipo de relación de objeto propios de la posición depresiva o esquizo-paranoide, las fantasías inconscientes, no ocuparían mas un lugar privilegiado en nuestra escucha. No obstante, M. Klein reconocer la existencia de factores ambientales en el desarrollo y síntoma de los niños, aquello que Mannoni, Dolto enunciaban, destituía la idea de que el conflicto inconsciente corresponderia exclusivamente a la manera de aquel niño manejar sus propios impulsos e pulsiones. La escuela francesa introducirá la importancia del lenguaje, los decires y cuestiones vinculadas al deseo, al discurso de los padres, la filiación, paternidad, lectura que evidentemente modifico a muchos que nos iniciábamos como psicoterapeutas de niños.
Si existe un inconsciente infantil que tiene una relación vincular con el deseo y con el discurso materno y paterno, si cada uno de los padres trae consigo una trama relacional, pulsional y edípica a la relación de pareja y al nacimiento del niño. La teoría así entendida exigió un cambio muy importante en el atendimiento de los niños la inclusión de los padres en el proceso psicoterapéutico de un niño. Cabe resaltar que no será apenas la escuela francesa que influencio nuestra práctica, Pichon Riviere en la década 50 introducirá un cambio desde la llamada psicología social, el concepto del paciente como síntoma del grupo familiar, el paciente será entendido como aquel capaz de denunciar con el síntoma aquello que el grupo familiar se propone negar, esconder, así quien enferma será el mas fuerte del grupo por delatar la dificultad y al mismo tiempo el mas débil por ser sólo el en quien se deposite la enfermedad.
Padres, que no vendrán mas, para ser exclusivamente sometidos a responder a una bien refinada anamnésis y para establecer un pulido contrato. El cambio fundamental que la escuela francesa (Lacan, Mannoni, Dolto) y Pichon Riviere introducen es una manera de recibir, escuchar y significar el discurso de los padres. Escucha que deberá prestar atención a captar de que manera el síntoma del niño esta relacionado con el conflicto vincular de los padres, con las fantasías que tienen respecto de aquel niño o el lugar que tienen los niños varones de ese linaje familiar o las primeras hijas mujeres, en fin, cada historia es una historia donde algo se significa y donde el niño que nace viene cargando además de sus propias pulsiones, una serie de significados que hacen parte de su historia vincular, familiar y generacional.
La anamnésis, práctica tradicional y habitual dentro de las instituciones será uno de los primeros albos de nuestra critica. En las instituciones donde supervisioné pude observar que muchos eran los datos llenados y poco o ningún entendimiento sobre el niño consultado, la imagen recuerda mas, un rompecabezas imposible de ser montado. La historia era así documentada, fragmentada y desconectada. Las instituciones de salud mental heredaron del discurso médico y la práctica hospitalar un instrumento que difícilmente podría ser cuestionado o abolido. La mayoría de las instituciones padronisa una serie de datos del paciente y luego enseguida los datos a ser llenados de algún modelo psiquiátrico de anamnésis. En las instituciones donde trabaje pude mostrar el valor de la historia contada por los padres de manera libre y apenas indagar aquello que tendría sentido para la comprensión de algún síntoma o hipótesis a indagar.
Interesa rescatar la historia que los padres cuentan sobre el niño que consultan, de cuerdo con el orden de factores que ellos encuentren relevantes, permitir que ellos puedan hablar sobre aquello que les es posible transmitir en aquel momento y no mas, estimular a pensar en aquello que les parece ser útil para el tratamiento del hijo. El sentido de las entrevistas con los padres es producir aberturas, suscitar asociaciones y no cerrar cuestiones en el estilo de la anamnesis.
El Padre en la Consulta
Una impresión bastante generalizada diría que los papas difícilmente marcan presencia en las instituciones donde sus hijos son cuidados, es algo bastante común el profesional se sentir sorprendido cuando la presencia de algún papá. A partir de esta constatación, casi justificando la ausencia debido a las múltiples actividades o ocupaciones del padre, muchos profesionales acaban "olvidando" al padre o no llamando para una entrevista o sometiéndose a una especie de rutina casi instituida de que son las madres con las que se puede trabajar. Así se confirma y sella la ausencia paterna, enunciada por el discurso materno y re-afirmada por el olvido que de el hace la institución. Recuerdo que uno de los programas mas divulgados en la salud mental (1984) eran los grupos de madres y no los grupos de padres ( incluyendo papas y mamas), cuestione siempre esta práctica en mis superviones, en una de ellas, una colega cambio el horario y divulgo un grupo de padres obteniendo la participación de por lo menos tres componentes.
Muchas vezes nos preguntamos los motivos para los profesionales compactuar con el discurso materno que trae un padre ausente, desinteresado o incapacitado para contener o sustentar su deseo por el hijo y una institución que en sus practicas también contribuye a que estos padres no participen. Si se trata de una negación o una forclusión del padre o una combinación de conflictos de la institución y de las madres que consultan, lo importantes es marcar la importancia de la presencia del padre, aunque esta sea en una palabra escrita autorizando al hijo a ser tratado como Ortigues sugiere (1986). En las supervisiones establecimos algunas estrategias para entrar en contacto directo con los papas a través de telegramas o telefonemas, pidiendo la presencia. Presencia esencial para el tratamiento del hijo, pues para el niño consultante, es reconocido que el tiene un padre y una madre.
La Demanda
La palabra demanda, viene de un término jurídico y fue introducida en el psicoanálisis por los franceses, la demanda viene a incluir en la queja, el pedido o motivo de la consulta una dimensión esencial al trabajo psicoanalítico que seria el deseo, motor que sustenta el trabajo psicoanalítico.
No seria una particularidad del trabajo institucional analizar la demanda de los pacientes, pero es en la institución donde detectamos un mayor número de casos que llegan mandados por alguien, llegando así generalmente, desprovistos de cualquier demanda o apropiación de algún deseo para si mismos o para el hijo por el cual consultan. Usualmente, la cuestión de la demanda en la institución debido a factores propios de la rutina institucional es poco trabajada, existe una red de instituciones de derivación y pareciera que tácitamente si alguien deriva para una atención psicológica, manda por que necesita y debería ser tratado. Dentro de esta lógica se acepta a quien llega así mandado, sin mayores cuestionamientos. Se aceptan pacientes, se realizan anamnesis, algunas sesiones de horas de juego, se aplican algunos tests y así se da inicio a una psicoterapia que acaba con bastante frecuencia en pocos meses, después de muchas faltas injustificadas de pacientes, que siguen la rutina de quien mando y de quien recibió sin cuestionarse ni ser cuetionados sobre aquello que desean.
Estas prácticas recuerdan aquella noción de institucionalisación, bastante usada para referirse a pacientes de instituciones psiquiátricas entre otras. Noción que remite a un hábito institucional, a un hacer sin pensar, a un repetir aquello que se estipulo algún momento como siendo cierto. Una escucha de lo manifiesto que lleva a muchísimos hijos, hermanos, ir a consultas infructuosas, sin sentido, donde un profesional institucionalisado atiende al paciente marcado y lo hace recorrer un camino trazado sin indagar (-se) por el deseo. Institucionalisado, significa aquí, reproducir un modelo de practica clínica supuestamente establecida como rutina institucional, de manera tal que no es pensada en su pertinencia y viabilidad, ella es realizada por que es lo esperado. No es apenas los pacientes que se institucionalisan como clásicamente fue estudiado, los miembros de la institución paralisados en prácticas rutineras acaban sometidos al discurso de lo esperado, lo instituido, lo establecido. Se ocupan de una anamnésis que posteriormente no es recordada, por que poco o nada es aprehendido sobre el paciente, para efectos institucionales se atiende a los padres, se escribe la queja y se inicia en el tiempo que es posible un tratamiento.
La institución sigue procedimientos sin prestar mucha atención a la ausencia de demanda, los padres no se apropian de la demanda, se llega porque un otro mando, es un otro que sabe sobre el propio hijo (o no se quiere saber) y pese a no concordar, se obedece y sometimiento a la indicación de un otro que sabe ( médico, juez, profesor etc.) Esta confusión instituida no discrimina quien desea y que es lo que es deseado por quien, se actúa como si hubiese acuerdos, confirmaciones...travesía que lleva a tratamientos sin suceso!
Ortigues (1986) introduce el concepto de tiempo de la demanda y tiempo de la operación. Trabajar encima de la demanda significaría estar dando tiempo a la demanda mostrar sus diversos caminos, vicisitudes, aparecer, permitir que los padres a través de explorar sus quejas, hablas puedan confirmar, modificar o reorganizar la demanda. Toda demanda tendría su lado inverso, la cuestión inconsciente, el no dicho cómplice de los trastornos del niño, que los padres dicen desconocer. Pienso en un sufrimiento o un beneficio que los padres no saben y que tal vez no quieran correr el riesgo de perder (sufrimiento o beneficio). Así " Lo que se produce durante cualquier trayecto psicoanalítico: alguien, poco a poco distingue lo que desea, lo que quiere, lo que quiso y deseo par él en el pasado o que se quiere y desea para el en el presente. La situación analítica hace posible estos efectos.
La Demanda del Niño
Otra práctica de rutina es no consultar al niño sobre su deseo. Se pregunta si sabe por que viene a consultar, y se inicia un contrato para la fase diagnostica, saber si quiere tratarse y venir con una cierta frecuencia durante algún tiempo no siempre es una rutina dentro de la institución.
Cuando se trabaja considerando que existe un deseo inconsciente, y que el síntoma hace parte de este deseo, y que por tanto hay algo a ser descifrado, des-anudado, precisamos escuchar cuanto de ese sufrimiento el niño conoce, reconoce, cuanto se incomoda y de que manera ese sufrimiento hace parte de él y si desea proseguir con ese sufrimiento. Será por tanto muy importante, saber sobre el deseo del niño de venir a la consulta, preguntar así sobre si quisiera volver, si considerara útil o podría ser útil, estar ahí para poder trabajar sobre ese sufrimiento y no solamente para jugar o seguir algún tipo de rutina escolar. El niño precisara de varios encuentros para poder reconocer si encontrarse con un psicoterapeuta lo ayudara, precisara, encontrar algún sentido a esos encuentros. Podría también sugerirse que piense durante algún tiempo si quiere o no volver a las consultas o al grupo que esta iniciando en la institución.
Conclusiones
La practica clínica dentro de una institución no es muy diferente de la practica dentro de un consultório, existen cuestiones vinculadas a la manera de escuchar la queja, la demanda que esencialmente serian semejantes. El trayecto iniciado dentro de una institución trae si, cuestiones propias de algunas rutinas institucionales que impiden pensar si es posible o no iniciar un proyecto y un trayecto psicoterapéutico dentro de los limites institucionales.
Acciones rutineras, impensadas, devienen en prácticas donde el deseo y la ética esencial a toda practica analítica no entra en cuestión, por tanto mas que una diferencia entre una clínica y otra seria pensar que muchas vezes se olvida o se menosprecia la actividad dentro de las instituciones por considerarla como de un valor menor, no es el oro puro, por tanto podría ser de cualquier manera.
Es necesário pensar en la clínica institucional sin desconsiderar la practica clínica de los parámetros establecidos por la institución donde se generan dichas prácticas. Reconocer los aspectos benéficos y saludables que ella puede aportar y aquellos aspectos que interrumpen o impiden tener una practica psicoanalítica dentro de aquella institución.
La practica clínica en la institución cuando se institucionalisa, no se piensa y se reproduce modelos de diagnostico, de atención en el consultorio, acaba provocando actuaciones abortivas del paciente que ahí se recibe.
São Paulo, Octubre, 2002
María Antonieta Pezo del Pino
E-mail: gruppa36@hotmail.com
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