Estados Gerais da Psicanálise - Grupo Virtuais e Textos em Interlocução na Rede

O cuidar e o sonhar
Por uma outra visão da ação terapêutica e do ato educativo

Taking care and dreaming
For another understanding of the therapeutic and the educational actions

Rubens Marcelo Volich

RESUMO: A ação terapêutica e a ação educativa referem-se em geral a parâmetros e normas determinados por referências coletivas e aparentemente consensuais. Para serem efetivas, elas devem entretanto considerar as especificidades do desenvolvimento de cada sujeito, bem como o significado individual dos desvios de normas, de padrões, e dos sintomas que ele manifesta. O processo de desenvolvimento demonstra a importância da presença de outro ser humano para a superação do desamparo originário que caracteriza as primeiras experiências do indivíduo no mundo. Essa presença estruturante e organizadora, pré-requisito para o desenvolvimento, constitui-se como paradigma de toda relação terapêutica ou educativa. Essas experiências determinam também a origem da vida de fantasia, do sonho e do aparelho psíquico. O cuidar extrai sua essência de tais experiências.

UNITERMOS: Relação terapêutica, relação educativa, cuidar, sonho, função materna, fantasia

SUMMARY: The therapeutic and the educational actions refer in general to parameters and norms collectively determined and seemingly consensual. Nevertheless, for being effective, they should consider the specificity of each individual development, as well as the personal meaning of the deviations of the norms and patterns, and of the symptoms that he manifests. In the development process we observe the importance of another human being presence for overwhelming the original abandonment that characterizes the individual's first experiences in the world. That structuring and organizing presence, a pré-requirement for the development, is a paradigm of every therapeutic or educational relationship. Those experiences also determine the origin of the fantasy life, of the dream and of the psychic life. Taking care extracts its essence of such experiences.

KEYWORDS: Therapeutic relationship, educational relationship, taking care, dream, maternal function, fantasy.

Uma visão impossível.

Deitado há semanas naquele mesmo leito, o olhar no vazio, sem dizer palavra, ele resistia. Nada mudava. Não melhorava, não piorava. Vivia? Segundo os instrumentos, vigilantes e atentos, sem dúvida. Pulso regular, respiração natural ritmada, atividade cerebral mínima, mas manifesta. Segundo seus familiares, seus amigos, não se sabia. Muitos, aos poucos, minguavam na visita. Outros, adotaram os monitores como únicos instrumentos de seu saber. Esperavam.

Diziam os médicos que era tudo que restava fazer. Pois tudo já havia sido feito. Todas as drogas, todas as manipulações, algumas experiências. Nenhuma resposta. Longo coma.

Mas Marianne persistia. Dia após dia, debruçada à sua cabeceira, acariciava-lhe o braço, sussurrando-lhe ao ouvido as novidades, notícias daquele mundo que prescindia de sua presença. Aproveitava cada minuto daquela visita para recordar cenas de suas vidas. O primeiro encontro, as aventuras, os lugares que junto conheceram, tudo que construíram.

No corredor, passavam apressados os membros da equipe médica. Não resistindo, diminuíam o passo para contemplar aquela cena, condoídos, angustiados. Quase todos já haviam lhe dito que aquele ritual não tinha sentido. Ele não podia ouvir, não podia sentir, não podia perceber sua presença. Por que ela insistia? Por que se recusava a admiti-lo? Ela já não argumentava com eles. Começara dizendo que, mesmo sem poder confirmá-lo, acreditava que, para ele, seu gesto devia fazer sentido, que algo do que fazia chegava até ele. Vários foram aqueles que tentaram convencê-la de que aquilo era impossível, demovê-la encorajando-a a ser forte e a "encarar a realidade". Aprendera a dizer que se era incerto o efeito de seu gesto para ele, que ao menos considerassem a importância que aquela "conversa" tinha para ela.

No quadragésimo terceiro dia, Jerôme abriu os olhos. A enfermeira foi a primeira a percebê-lo. Chamou-o pelo nome recebendo um balbucio como resposta: pediu água. O intensivista aproximou-se para medir seus reflexos. Hesitantes, respondiam. Os marcadores clínicos indicavam que o organismo começara a reagir. Meia hora depois, Marianne chegou. Automaticamente, debruçou-se na cabeceira da cama reiniciando seu ritual. Não pareceu surpresa quando ele começou a responder-lhe, com dificuldade, tomando ainda tropegamente a iniciativa de pedir a ela notícias daquele mundo de onde percebia ter se ausentado.

Surpreendida mas satisfeita com aquela evolução a equipe médica tentava entender o que acontecera. Ao examiná-lo, recolhiam os elementos clínicos que buscavam, sem porém conseguir compreender seu relato de fragmentos das "conversas" que ela tivera com ele ao longo daquele período. Para os médicos, tendo em vista seu estado clínico e neurológico, parecia impossível que tivesse ouvido ou registrado algo. Sonhava?

Casos como esse não são estranhos para aqueles que freqüentam as unidades de terapia intensiva. Os recursos técnicos que envolvem o paciente em coma muitas vezes escamoteiam as incertezas e as evoluções inesperadas de um paciente, no sentido da vida ou da morte. Freqüentemente, nesses casos, permanecem inexplicáveis a sobrevivência ou a recuperação de pacientes de situações traumáticas extremas, ou daqueles cuja evolução parecia promissora mas que acabam por sucumbir.

Porém, o que chama a atenção no caso de Jerôme não é tanto o desenlace feliz de sua situação mas a atitude de Marianne e o que ela mobilizou na equipe terapêutica. Por que durante todo o coma ela insistiu em sua "conversa" com Jerôme, quando todos os médicos afirmavam formalmente que, clinicamente, Jerôme não era capaz de ouvi-la ou compreendê-la? O que perturbava a equipe terapêutica impedindo-a de compreender o gesto de Marianne?

Não se trata de encontrar aqui uma explicação para a evolução surpreendente de casos extremos ou mesmo menos graves que o de Jerôme. A atitude de Marianne e as reações da equipe terapêutica podem auxiliar-nos a compreender a experiência do cuidar. Ela amplia nossa compreensão das dinâmicas em jogo na relação terapêutica, e, mesmo, no âmbito do desenvolvimento, na relação educativa, que guarda com a primeira uma intimidade freqüentemente esquecida.

Relação terapêutica, relação educativa

A relação terapêutica é aquela que se estabelece entre uma pessoa que sofre buscando um alívio e alguém que supostamente pode aliviá-la. Ela pressupõe o tratamento de uma disfunção, de um distúrbio, com vistas ao restabelecimento de um estado anterior, considerado mais equilibrado. Nesse processo, existe uma referência a um padrão, a uma norma (anatômica, fisiológica, psicológica ou social), sendo os desvios desse padrão caracterizados como disfunção, distúrbio ou sintoma.

Esses desvios são geralmente considerados estranhos ao sujeito. A ação terapêutica é uma ação de normalização (poderíamos dizer normativa?), que, para atingir seus objetivos exige a eliminação do elemento estranho, a depuração de uma substância tóxica, a superação de um obstáculo ao desenvolvimento, a reversão de um processo nocivo ao organismo.

Por sua vez, a relação educativa é aquela que se estabelece entre o sujeito que, para desenvolver-se, busca alguém que supostamente pode orientá-lo com vistas a esse fim. A ação educativa é comunmente associada à idéia de aquisição de habilidades e de competências, à noção de formação. Ela visa permitir a expressão e o desenvolvimento do potencial existente no sujeito, pautando-se por modelos e normas social e individualmente estabelecidas. A educação orienta-se segundo objetivos e métodos determinados pelos ideais e normas sócio-culturais, visando permitir aos indivíduos incorporá-las ao longo da vida, simultaneamente ao processo de aquisição de conhecimentos.

Também o processo educativo orienta-se por ideais de normalidade, pressupostos e concepções sobre o ser e o desenvolvimento humano (filosóficos, sociológicos, psicológicos, antropológicos, religiosos). Geralmente, considera-se que a adequação à norma caracteriza o bem, sendo, por outro lado o mal caracterizado pelo desvio da norma estabelecida.

A ação terapêutica e a ação educativa compartilham um objetivo comum: permitir ao sujeito alcançar e preservar o bem, manter-se no rol da normalidade, e, em caso de desvio, conseguir alcançar novamente esse bem.

De forma global, apesar de suas especificidades e diferenças, as diversas correntes terapêuticas e educativas orientam-se segundo tais referências. O consenso deixa porém de existir quando se tenta especificar as origens, as características e os meio para alcançar esse bem e os parâmetros que servem de referência à noção de normalidade. Revelam-se então diferentes concepções de homem, múltiplas visões das relações entre este e seus semelhantes, e do lugar que eles ocupam na natureza e na vida social. Da mesma forma, convivemos com diferentes concepções de mal e de desvio, bem como de métodos para lidar com os mesmos.

As ações e relações terapêutica e educativa incitam-nos portanto à reflexão sobre a idéia de normalidade, sobre as concepções do desenvolvimento humano e suas perturbações.

Nesse sentido, é possível perguntar se realmente é terapêutico priorizar em qualquer situação a eliminação do sintoma ou a aceitação de certos padrões relacionados à idéia de saúde, bem como questionar se efetivamente é educativo aceitar como postulado inquestionável a necessidade inevitável de adaptação à realidade na qual vivemos, sem considerar a possibilidade de transformá-la. Em que medida é terapêutico, por exemplo, submeter-se a uma cirurgia estética visando assemelhar-se aos padrões de beleza veiculados a cada época pela mídia, ou educativo preparar as crianças à "globalização" do mundo, considerada inefável, fazendo-as freqüentar desde a mais tenra idade cursos de línguas ou de computação? Muitas outras questões semelhantes poderiam ser levantadas. Não pretendo estender-me no presente artigo sobre as mesmas.

Questões controversas como essas revelam que, em nossos dias, a terapêutica e a educação são fortemente marcadas por concepções de adaptação e modelagem a padrões e ideais predominantemente centrados em referências coletivas, muitas vezes em detrimento de referências individuais, e pela tendência imperativa à eliminação do mau e do desviante, em detrimento da compreensão da origem e do significado de tal desvio.

Apesar de preponderante, essa visão não é de forma alguma consensual. A multiplicação de problemas oriundos de tais posições são claramente observáveis em nossas escolas, hospitais e consultórios: de forma geral, alunos e pacientes alienados de si mesmos e dos processos nos quais estão envolvidos, pacientes e alunos que não se sentem ouvidos por aqueles que tratam e ensinam; na educação, discriminação de alunos problemas, dificuldades de aprendizado, violência institucional; na saúde, segregação de pacientes portadores de certas doenças ou de grupos de risco para as mesmas, iatrogenia, multiplicação de exames desnecessários, diminuição da importância da clínica, perturbação constante da relação médico-paciente.

Como sabemos, essa lista é bem mais extensa. São constantes as queixas de descaso público e privado quanto à saúde e à educação. Regularmente, alunos e pacientes sentem-se mal cuidados, ao mesmo tempo que os membros de equipes educacionais e de saúde se sentem pouco reconhecidos. Uns diante dos outros parecem não conseguir se enxergar. Quais os obstáculos que existem entre eles?

Os fatores econômicos são freqüentemente, e com razão, evocados para explicar tais dificuldades, mas eles não são suficientes. Para além dos mesmos é importante também considerar que a compreensão de tais obstáculos, invisíveis mas quase tangíveis, presentes, pressupõe reconhecer que a referência quase exclusiva às normas coletivas impede que os indivíduos que participam da relação educativa ou terapêutica se sintam reconhecidos e cuidados. Referir-se a outros paradigmas pode ser um caminho para tentar removê-los, superá-los.

Assim, deveríamos considerar no processo educativo e na ação terapêutica as fontes internas e individuais dos processos de desenvolvimento e de transformação, a natureza e os desejos individuais daqueles que buscam aprender ou se curar. É importante considerar que, para além do caráter desviante a ser eliminado ou corrigido, existe embutido no sintoma e no "paciente difícil", nas dificuldades de aprendizado e no "aluno-problema" sofrimentos de outra ordem que, sem que o indivíduo se dê conta, demandam também a serem compreendidos.

Como resgatar no processo de aprendizagem ou no processo terapêutico a essência dessas experiências de transformação? A tentativa de resposta a essa questão é um passo fundamental para a compreensão do processo do cuidar.

Existe uma especialidade no cuidar?

Sabemos que o termo educar é oriundo do latim ducor, conduzir. Está implícita nessa derivação a idéia de alguém que, possuindo mais conhecimento e experiência, conduz, orienta o discípulo em direção aos ideais e aos objetivos educativos. Na antigüidade, os mestres, em torno dos quais se reuniam os discípulos, eram para estes modelos admirados e cultuados. Platão insistia na dimensão amorosa dessa relação. A relação educativa era assim marcada por seu caráter de vinculação antes de tudo a alguém que incarnava o ideal. Ela possuía ao mesmo tempo uma dimensão coletiva: o conhecimento era compartilhado, sem deixar de ser, entretanto, individualizado. Os relatos daqueles tempos freqüentemente descrevem o mestre caminhando ao lado de seu aluno, numa posição de companheirismo, que em nada diminuía sua autoridade, e os diálogos que ocorriam entre eles. O que estava implícito neste dispositivo de transmissão de saber e de aprendizagem?

Por sua vez, o termo terapêutica deriva do grego therapéuo, que significa "eu cuido" . Na Grécia Antiga, o thérapueter era antes de tudo aquele que se colocava junto àquele que sofre, que compartilhava da experiência da doença do paciente com vistas a poder compreendê-la, para, só então, a partir desta posição com relação ao doente, mobilizar seus conhecimentos e sua arte de cuidar, sem saber se poderia realmente curar. Para compreender a doença, ele interessava-se pela totalidade da vida do paciente, inclinando-se para ouvi-lo e para examiná-lo. Essa inclinação (klinos, em grego, termo do qual deriva a palavra clínica) significava também uma reverência, uma posição de respeito com relação ao sofrimento do doente.

Nesse sentido, ao nos referirmos à função terapêutica, pouco importa, inicialmente, a especialidade daquele que a exerce. O terapeuta pode ser um médico, um psicólogo, um fisioterapeuta, uma assistente social, uma enfermeira, até mesmo, (por que não?) um vizinho, ou seja, todo aquele a quem, em um certo momento, é dirigido um insidioso pedido de ajuda com relação a um sofrimento que busca um outro que possa compartilhá-lo, e que se disponha a acolher este pedido. Um sofrimento que o próprio sujeito desconhece, mas que encontra no sintoma, na queixa, sua forma de expressão mais requintada, quase sempre, a única possível naquele instante de sua vida.

Da mesma forma, a função educativa tampouco pressupõe a especialização daquele que a exerce. O educador pode ser um professor, um instrutor, um orientador pedagógico, um monitor, mas também um próximo da criança, familiar ou não, um parente, um funcionário da escola, um jornaleiro, ou seja, todo aquele que é confrontado à curiosidade e à incompreensão do sujeito diante da vida e de suas experiências e que se disponha a acolher a angústia subjacente a tais enigmas, sem necessariamente conhecer as respostas para os mesmos. Enigmas para os quais o sujeito busca sobretudo acolhimento, tolerância e partilha por um outro para que ele possa reorganizar-se diante dos efeitos perturbadores do não saber, com vistas a tentar chegar à descoberta de respostas para o mesmo.

O conhecimento, a técnica, a experiência acumulada ao longo dos séculos na tentativa de compreensão e de tratamento das diferentes formas de manifestação da natureza e do sofrimento humano são sem dúvida essenciais para aliviar tais manifestações. Esses elementos são também importantes para permitir ao indivíduo realizar seu anseio para desenvolver-se e encontrar respostas para os enigmas com os quais se depara ao longo de sua existência. Mas, tanto em um contexto como em outro, esses elementos pressupõem, antes de tudo, a capacidade de cada um para entrar em contato com suas experiências mais essenciais, com a curiosidade do indivíduo em desenvolvimento que busca aprender ou que apresenta sua queixa, o órgão lesado, o desequilíbrio revelado pelos exames clínicos.

Assim compreendidas, percebemos que, em seu íntimo, a função educativa e a função terapêutica estruturam-se a partir de uma experiência primordial que nos constitui, que todos compartilhamos. Aquela que marca nossas origens, sem a qual nossa existência e nosso desenvolvimento não teriam sido possíveis. A experiência de nosso desamparo primitivo, de nosso completo desconhecimento inicial da vida e do mundo que, para serem superados necessitaram o exercício, pelo outro, do que se denomina função materna.

Função materna, funções de transformação

Apesar de exercida principalmente pela mãe nos primeiros tempos de vida da criança, essa função não lhe é exclusiva, podendo ser exercida por qualquer pessoa que cuida da mesma. Léon Kreisler, pediatra e psicanalista, ressalta o caráter fundamental dessa função para assegurar o desenvolvimento e o equilíbrio da economia psicossomática do bebê . A mãe não apenas satisfaz as necessidades fisiológicas e instintivas da criança, mas oferece também sua proteção contra as ameaças físicas do meio. A presença materna funciona também como uma " película " que o envolve, como um para-excitações, um "filtro" para sensações e experiências que o bebê ainda não é capaz de assimilar ou elaborar por si mesmo. Essa proteção propicia à criança um espaço de calmaria em meio às turbulências de sua chegada ao mundo, condição para suas primeiras tentativas autônomas de organização. Ao mesmo tempo, a mãe pode descobrir e acompanhar os ritmos próprios da criança, perceber, e interpretar a resposta aos contatos corporais, às vocalizações e aos gestos do bebê. A mãe se constitui, assim, como organizadora de comportamentos e de funções do lactente, como intérprete de suas reações .

Através da qualidade de sua presença e de sua relação com o bebê, a mãe assegura, por um certo período, funções que este ainda não é capaz de assumir por si mesmo, em razão de seu estado de desenvolvimento, constituindo a gerência materna. Através dessa função, ela propicia gradualmente à criança a aquisição de competências específicas próprias, e o desenvolvimento autônomo em direção a níveis mais evoluídos e harmônicos de funcionamento. Ao mesmo tempo, é importante considerar que o bebê também é capaz de induzir a competência e o funcionamento materno . Nesse sentido, é fundamental considerar que, da mesma forma, na relação terapêutica ou educativa, o paciente ou o aluno também promovem a competência do terapeuta ou do professor.

A presença da mãe é uma fonte de estímulos necessários à maturação e ao desenvolvimento do bebê, inclusive fisiológico. Inúmeras pesquisas, relatadas por A. Montagu, revelam a importância do contato sensorial com a mãe para a organização do sistema imunológico, e da estimulação epidérmica no processo de mielinização do sistema nervoso . Por sua vez, René Spitz, ao descrever o hospitalismo, demonstra que a satisfação exclusiva das necessidades biológicas e dos cuidados materiais são insuficientes para garantir a sobrevivência do bebê . Mesmo com suas necessidades fisiológicas e de higiene satisfeitas, crianças que sofrem uma privação afetiva extrema podem apresentar do terceiro ao sexto mês atraso motor, passividade, inércia, diminuição marcante nos movimentos mesmo na cama, expressão facial vaga, coordenação ocular defeituosa. Esses bebês apresentam também uma grande incidência de doenças infecciosas graves e uma mortalidade significativamente maior que a da população de sua idade.

Esses elementos revelam que, após o nascimento, a relação com um outro humano é um fator fundamental para o processo de maturação do bebê, para o desenvolvimento e a integração da motricidade, das relações com os demais humanos, da linguagem até do aparelho psíquico, a criação mais elaborada deste processo. O aparelho psíquico não é um acessório de luxo do desenvolvimento humano. Exercendo uma função essencial de assimilação e elaboração dos estímulos provenientes da realidade externa e do meio interior, o aparelho psíquico traz em sua constituição, e em seu funcionamento, as marcas daquelas experiências com outro humano que o instituíram, marcas de satisfação e de frustração, de dor e de prazer, de amor e de ódio. As relações com seus semelhantes, sobretudo nos primórdios da vida e as marcas por elas deixadas forjam as condições do indivíduo para lidar com o desconhecido e com o sofrimento. Elas determinam também o pano de fundo determinante das experiências do cuidar.

O desamparo primitivo e sua superação

Os primórdios da existência humana são marcados pela experiência do desamparo. A passagem da quietude do meio intra-uterino para o exterior exige, em pouco tempo, que o organismo do bebê responda a sensações, estímulos, e necessidades com as quais nunca antes se deparara. Submetido constantemente a estímulos internos e externos, ele não conta mais com os mecanismos automáticos de regulação antes propiciados pelo organismo materno. No início, o recém-nascido não pode contar com quase nenhum recurso para proteger-se ou lidar com as excitações e as exigências, oriundas de seu corpo e de fora dele. O automatismo de suas funções vitais são insuficientes para esse fim. Mais do que isso, essas mesmas funções passam também a exigir novas medidas para sobreviver e garantir o equilíbrio do organismo. Comer, respirar, regular a temperatura do corpo, proteger-se contra as ameaças de toda ordem passam a ser necessidades que não mais contam com o cordão umbilical ou com a placenta para serem efetuadas.

Após o nascimento, a mãe é convocada a garantir de fora, aquilo que naturalmente garantia para seu filho em seu ventre. Quase sempre, ela se assusta com a dimensão dessa herança. Ela pode aceitar esse legado, pode recusá-lo, pode delegá-lo. De qualquer forma, alguém precisa garanti-lo. Cada uma dessas possibilidades marca de forma decisiva a forma como o sujeito poderá lidar com suas experiências de vida, com os conflitos, frustrações e prazeres que dela decorrem.

Ao nomear desamparo a experiência do recém nascido, Freud pensava na equivalência entre o nascimento e a tragédia. Ambos são marcados pela desorganização, pela impotência, pela sideração, pela extrema dependência de um outro para (re)organizar-se. Como não reconhecer o desamparo, como sugere Freud, na essência da experiência traumática? Mesmo que de forma menos intensa, o desconhecido, o sofrimento, o novo e a doença remetem o indivíduo a experiências de mesma natureza.

O bebê não conta inicialmente com recursos para lidar com ondas crescentes de estímulos incompreensíveis às quais está submetido, com necessidades orgânicas diferentes e simultâneas, mas todas imperativas, com o aumento insuportável da excitação que as acompanham.

A experiência de satisfação real é a única capaz de diminuir tais turbulências. Ela propicia uma descarga eficiente, uma ação específica à necessidade . Ela diminui a intensidade das excitações, acalma, apazigua. Experiência inesquecível e estruturante que sinaliza que, apesar do desamparo, o caos não é inevitável, que uma ordem é possível, que diante da necessidade que desponta e da agitação que se anuncia pode existir uma esperança. Talvez seja impossível descrever a intensidade e o significado dessas experiências para o bebê. Podemos porém perceber os profundos efeitos que elas produzem.

A função estruturante da fantasia

Uma vez satisfeito, da fome, por exemplo, o bebê começa, algum tempo depois, a reproduzir com os lábios os movimentos de sucção. Mesmo dormindo, aparentemente sem fome, ele repete esses movimentos, como uma espécie de lembrança, de nostalgia, daquela experiência que o libertou do caos e do desespero. Esse verdadeiro traço de memória inscrito no corpo marca a origem de uma experiência alucinatória. O bebê passa a ser capaz de reproduzir com seu corpo a lembrança do momento libertador da satisfação mesmo na ausência da necessidade, tanto quanto do objeto de satisfação. Essa lembrança é evocada simplesmente para reproduzir o prazer propiciado por aquele momento, independentemente de qualquer necessidade. Através daqueles movimentos esboça-se a tentativa de autonomia do bebê com relação às suas necessidades corporais e com relação àqueles que podem satisfazê-las.

O prazer da lembrança do momento de satisfação e a capacidade de reproduzi-lo estrutura a experiência auto-erótica, inaugura a vida de fantasia, e, graças a ela, a vida psíquica. A alucinação primitiva é fruto da inscrição da experiência de satisfação e da representação daquele que a propiciou no psiquismo do bebê. A partir dessa experiência primordial do ser humano organiza-se a atividade de fantasia, de representação e do sonho, e, particularmente, o aparelho psíquico e o funcionamento psicossomático. A experiência alucinatória promove a superação das necessidades corporais para a constituição do desejo humano, estruturado em torno da busca do reencontro das primeiras experiências de satisfação e daqueles que as propiciaram.

Essa experiência permite tolerar a espera até a satisfação real das necessidades, tentando poupar as funções orgânicas, que, dispendiosas, tendem à descarga imediata diante do caráter desprazeiroso de qualquer acúmulo de tensão. A atividade de fantasia exerce portanto uma função de ligação da excitação do organismo, sendo também uma condição essencial para a estruturação das instâncias psíquicas e para a constituição do princípio de realidade. Ela constitui uma tentativa de evitar, através de um ato psíquico, a utilização ou o esgotamento dos recursos corporais automáticos e inespecíficos, muitas vezes, ineficientes, ou mesmo fatais.

A neurofisiologia demonstra que o sonho, constituído a partir do paradigma da alucinação primitiva, é um mecanismo de regulação do organismo, responsável pela manutenção de seu equilíbrio físico-químico e pela recuperação da energia despendida durante o estado de vigília. Segundo Michel Jouvet, ele possui também, no início da vida, uma função de maturação do funcionamento fisiológico, em especial do sistema nervoso. O sono paradoxal (fase REM, durante a qual ocorre o fenômeno onírico) é o guardião não apenas do sono, como afirma Freud, mas da própria individuação psicológica, sendo o responsável pela "programação da individuação do sistema nervoso central" . Michel Fain ressalta, por sua vez, o caráter paradigmático e estruturante do sistema sono-sonho para a compreensão da economia psicossomática .

A função estruturante da relação ao outro

Percebemos então que o desenvolvimento do sujeito é tributário de suas primeiras relações com seus semelhantes. As características da presença materna influenciam as possibilidades e os limites desse desenvolvimento, bem como os recursos do indivíduo para lidar ao longo da vida com os conflitos e com suas experiências de prazer ou de frustração. Nesse sentido, a mãe deve propiciar ao bebê um bom equilíbrio entre os momentos de presença e ausência, de investimento e desinvestimento da criança. Diante da impossibilidade dessas experiências, configuram-se os distúrbios da relação mãe-criança, delineados em torno da carência ou do excesso de presença materna.

A possibilidade de experimentar a ausência materna e, consequentemente, a sensação de que suas necessidades não são satisfeitas coloca o bebê diante da necessidade de recorrer à experiência alucinatória como forma de tentar lidar com a experiência de não-satisfação. A impossibilidade de experimentar a ausência do outro ou a experiência de satisfação permanente, muitas vezes inclusive sem mesmo que exista a necessidade, impede que o bebê desenvolva a atividade alucinatória e consequentemente a experiência de autonomia e de constituição do aparelho psíquico. Por outro lado, a ausência freqüente de satisfação e de proteção também perturba a estruturação dessas funções, produzindo na criança um estado de carência ou de privação, de sofrimento ao qual a criança pode responder através de distúrbios funcionais. Assim, a função materna cria as condições para o surgimento e a evolução da atividade de fantasia e de representação e para a integração por elas propiciadas de funções orgânicas, senso-motoras e psíquicas. O grau de equilíbrio entre o investimento/desinvestimento da criança pela mãe define a possibilidade de instauração do comportamento auto-erótico, a alucinação do desejo, e também a possibilidade de entrada do pai, terceiro elemento da tríade edipiana, nessa relação. Essas experiências ampliam o campo de autonomia da criança. Esse equilíbrio define também as características da organização da economia libidinal do indivíduo e a definição das linhas evolutivas e dos níveis de organização psíquica das experiências que marcarão os movimentos de seu funcionamento psicossomático.

A experiência do cuidar é herdeira de todas essas vivências. No encontro terapêutico ou educativo reatualizam-se para cada protagonista suas experiências mais remotas diante do desamparo, do sofrimento, do desconhecido, da qualidade da presença ou ausência daquele de quem o sujeito esperava o alívio para os mesmos.

Resgatando a essência do cuidar

Em sua leitura de Fedra de Platão, Jacques Derrida aponta que, na Grécia Antiga, o termo pharmakon designava ao mesmo tempo o remédio e o veneno. O pharmakon não possui uma virtude própria, não se constitui apenas como a substância ativa presente na droga, mas compreende também a pessoa que a administra. Ele dispõe, segundo P. Fédida, "desta afinidade tão estranha com o psíquico, de onde todo seu poder de ilusão é tirado" (p. 37). O pharmakon é portanto uma verdadeira operação na qual as relações com o terapeuta que o prescreve e com aquele que o administra são partes integrantes dos efeitos que ele produz. A operação platônica do pharmakon o desqualifica como substância (é uma substância mas também uma não substância), para requalificá-lo pela fala e pela memória.

Essa leitura pode talvez provocar, num primeiro momento, um certo estranhamento. Porém, ela não deve surpreender-nos totalmente. Conhecemos as formulações de Claude Lévi-Staruss que, descrevendo os rituais dos curandeiros em torno do doente, ressalta a função e a eficácia simbólica dos gestos, dos sons, do ambiente formado em torno dos ritos do xamanismo . Fenômenos da mesma ordem são também observados no conhecido efeito placebo, quando a administração de uma substância inócua ao indivíduo produz nele os efeitos normalmente conseguidos com a utilização da verdadeira substância ativa. Geralmente, considera-se esse fenômeno como fruto da sugestão, mas negligencia-se que essa sugestão resulta da qualidade da relação existente entre o indivíduo que toma a substância placebo e o lugar de suposto saber ocupado por aquele que o administra.

Esses exemplos ressaltam a importância de considerarmos uma perspectiva tópica na análise dos fenômenos acima citados. Os efeitos da ação terapêutica ou educativa são fruto da posição relativa existente entre o mestre e o discípulo, entre o terapeuta e o paciente, e, mais especificamente, entre cada um deles e a operação-pharmakon, na qual se situa o remédio e o procedimento prescritos pelo médico ou o conhecimento transmitido pelo professor. Destaca-se nesses processos o papel essencial da existência de um outro, que acompanha o sujeito em cada processo específico, atribuindo significados e interpretando o que surge do interior do ser que vive, desenvolve-se e sofre.

O cuidar pressupõe, portanto, colocar-se ao lado do sujeito, inclinar-se diante de sua dor. Mesmo sem percebê-lo, o educador tem que se haver com o desamparo da criança e do discípulo, com seu medo diante do desconhecido. Por sua vez, o terapeuta é confrontado com o desamparo do paciente, com sua angústia diante da invalidez ou da morte, sendo também convocado a educá-lo, conduzi-lo por um caminho que este não foi capaz de percorrer sozinho, ou para o qual não contou com a ajuda de alguém que pudesse indicar sua existência ou acompanhá-lo.

O desconhecido e a doença revelam, ao mesmo tempo que alimentam, a fragilização do sujeito. Assim, aquele que cuida é muitas vezes colocado diante da dificuldade de ter que lidar com processos primitivos e desorganizados de funcionamento, sem poder contar necessariamente com a convicção, o engajamento e a disposição do paciente ou do discípulo para enfrentar tais dificuldades.

O cuidar convoca portanto o terapeuta e o educador àquela experiência primordial de nossa história em que a superação do desamparo, da fragilidade e da desorganização depende primordialmente da presença de um outro humano. Como a mãe com o bebê, o cuidador é convocado ao exercício da função materna, podendo ser o outro que protege o discípulo ou o paciente diante de estímulos e situações que ele não é capaz de suportar e elaborar em um certo momento da vida. A função materna, tal como a compreendemos, constitui-se como paradigma do cuidar.

No encontro com o paciente ou com o aluno, todo terapeuta e todo educador passam inevitavelmente a fazer parte de seu universo de relações. Eles se constituem para os primeiros como objetos psíquicos, como seres passíveis de responder ao desconhecido, ao sofrimento e ao desamparo. Os destinos do ato terapêutico e do ato educativo são determinados por essa transferência, descrita por Freud .

Em seu trabalho, o terapeuta e o educador são assim constantemente solicitados ao exercício de uma função de intérprete de sinais minimalistas e de níveis bastante primitivos de comunicação. Essas condições se constituem muitas vezes como verdadeiros pré-requisitos para atingir os objetivos aos quais normalmente eles se propõem. Nesse sentido, eles necessitam freqüentemente resgatar os mínimos indícios sensoriais, dos gestos, do olhar, do toque para que seja possível estabelecer com o paciente ou com o aluno uma relação que promova, antes de tudo, o desenvolvimento de recursos mais evoluídos de comunicação e de reação diante das dificuldades vitais, cotidianas do aprendizado ou da doença.

D. W. Winnicott sublinhou a importância da experiência da ilusão no desenvolvimento da criança. Essa experiência se constitui no espaço intermediário entre a subjetividade e a objetividade, propiciando o processo de constituição do objeto psíquica e da realidade. Esse espaço, essa área de ilusão, deixa em suspenso a distinção entre a realidade e a fantasia. Ela é um compromisso entre aquilo que a criança concebe e o que a mãe traz para a relação. Segundo ele, "o espaço transicional constitui um campo neutro de experiência que não será contestado, e, desta forma, 'um lugar de repouso precioso para o indivíduo'. A criança, e, ulteriormente o adulto, podem reencontrar esse espaço potencial por ocasião de certas atividades que implicam uma não-integração momentânea do eu" . Esses processos referem-se ao brincar, à criação artística, e outros semelhantes. Podemos porém considerar que a existência desse espaço transicional é também fundamental quando da vivência de experiências desintegradoras de sofrimento e do desconhecido, inevitavelmente presentes nas situações terapêuticas e de ensino.

Assim, o cuidar pressupõe um exercício permanente de liberdade que permita ao cuidador entrar em contato com as sensações, fantasias e emoções do outro e também com aquelas mobilizadas em si pelo paciente ou pelo aluno para poder compreendê-las como informações importantes a respeito daquilo que ocorre com eles na consulta ou no ambiente de ensino. Portanto, é necessário reservar nesses contextos, junto com o enquadre e com os procedimentos específicos, dos protocolos terapêuticos ou dos métodos educacionais, um espaço de ilusão, de sonho, onde um encontro de outra ordem possa acontecer.

O reconhecimento dessa dimensão onírica do encontro terapêutico ou educativo propicia àqueles que dele participam o resgate dessa dimensão estruturante fundamental de nosso desenvolvimento. Mestre e discípulo, médico e paciente não trocam apenas informações e conhecimentos, dados da anamnese, sinais propedêuticos ou indicadores fornecidos pelos exames complementares. Nesses encontros reatualizam-se histórias de vida que, muitas vezes, buscam através do outro reestruturar-se de forma menos sofrida e mais satisfatória. O terapeuta e o educador são assim representados e vividos pelo paciente ou pelo aluno como aqueles que podem conjurar um destino, muitas vezes trágico, que, mesmo sem o saberem, não se dispõem a aceitar.

Jamais saberemos o que determinou a evolução do estado de Jerôme e o quanto a atitude de Marianne contribuiu para essa evolução. Para a equipe terapêutica era incompreensível e mesmo angustiante acompanhar, dia após dia, a repetição daqueles gestos, daquelas palavras, daquelas "conversas", impossíveis segundo as evidências clínicas e os indicadores dos requintados monitores e instrumentos de sobrevivência da unidade de terapia intensiva.

Durante aquelas semanas, Marianne não compreendera o que acontecia, com ela, com Jerôme. Sabia apenas que o quisera vivo, que o imaginara reagindo às histórias que lhe contava, respondendo às perguntas que lhe fazia. Delirava?

Provavelmente, nenhum membro da equipe terapêutica poderia propiciar a Jerôme aquilo que Marianne lhe propiciara. O incômodo que sentiam diante daquela cena irreal, à beira do leito, originava-se talvez no reconhecimento do imenso esforço que ela despendia em desejar que ele reagisse, respondesse, vivesse. Reconheciam naquela situação o lugar ao qual eram permanentemente convocados, dia após dia, pela condição extrema de cada um de seus pacientes. Pressentiam a necessidade, a urgência a demanda que sequer podiam ser formuladas pelos pacientes, e que freqüentemente negavam por não se sentirem à altura para responder às mesmas.

Mesmo em condições menos graves, nas mais simples situações terapêuticas ou educativas, aquele que cuida deve deparar-se com a compreensão de que, antes mesmo das competências técnicas necessárias, seu desejo de vida e de desenvolvimento do outro é um elemento essencial para que este outro responda ao gesto do cuidar. Um desejo no qual está implicada a pessoa do cuidador, sua própria história, sua capacidade de sonhar. Difícil compreensão de uma experiência que aparentemente fragiliza, mas sem a qual é inviável o ato de cuidar.

Publicado em O Mundo da Saúde, ano 24, v. 4, jul/ago 2000, p. 237-245.

Rubens Marcelo Volich
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